医疗保险

三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

日期:2014-6-27 11:04:10  作者: 

第一条 为适应城镇基本医疗保险市级统筹需要,进一步加强和规范城镇基本医疗保险定点医疗机构管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发【1999】14号)和《三门峡市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》(三政【2011】88号)等有关规定,制定本办法。

 第二条 本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”),是指经所在地人力资源和社会保障行政部门认定达标,并在三门峡市人力资源和社会保障行政部门备案,与所在地社会医疗保险经办机构签订服务协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

 第三条 定点医疗机构的认定原则:合理布局、方便就医择优汰劣、动态管理;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

    第四条 以下类别的经卫生行政主管部门批准并依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队驻三门峡医疗机构,执业时间满一年以上,可向所在地人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格认定。

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部(所)、中西医结合门诊部;

(四)社区卫生服务机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下条件:

(一)符合区域医疗机构设置规划;

(二)取得《医疗机构执业许可证》;

(三)药品使用符合《河南省药品使用条例》的规定,医疗机构药房通过《河南省药品使用质量管理规范》确认;

(四)医疗服务场地原则上应符合以下条件:开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积,市级(含湖滨区和开发区)不低于200平方米,县级不低于150平方米;社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构场地使用面积不低于100平方米;开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积,市级(含湖滨区和开发区)不低于1500平方米,县级不低于800平方米;

(五)卫生技术人员具备相应的执业资格,数量符合市卫生部门规定的医疗机构基本标准配置要求。专职医师至少配备2名,护士至少配备1名,其中1名医师应为中级以上职称,执业时间至少1名医师在岗;

  (六)严格执行物价监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策,经物价部门监督检查合格;

    (七)严格执行城镇基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备必要的医疗保险管理服务人员,配置与医疗保险经办机构联网即时结算所需设备;

(八)按照《中华人民共和国劳动合同法》、中华人民共和国社会保险法》等法律法规,依法与从业人员签订劳动合同,参加社会保险。

第六条 符合以上条件,愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,以营业点为单位,向所在地人力资源和社会保障行政部门提出申请,并提供以下材料:

(一)《三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》一式三份;

(二)《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》、《收费许可证》、《税务登记证》副本原件及复印件,法定代表人身份证原件及复印件;

(三)《大型医疗仪器设备清单》,上一年度业务收支情况、门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊费用,住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率等);

(四)社会保险登记证和社会保险缴费单原件及复印件,劳动合同签订登记表原件及复印件,职工花名册;卫生技术人员技术职务统计表;

(五)卫生主管、食品药品监督管理、物价部门提供的年检报告材料;

(六)医疗服务管理制度;

(七)营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件;

八)医疗机构地址平面图、医疗服务场所内部布局示意图(用A4纸制作

(九)人力资源和社会保障行政部门要求提供的其他材料。

第七条 有下列情形的医疗机构不予受理定点申请:

(一)变相承包或科室对外转包的;

(二)医疗服务场地面积不达标的;

(三)受到卫生、工商、药监、物价等部门行政处罚不满2年的;

(四)被取消医保定点医疗机构资格不满1年的;

(五)连续2个自然年度,医疗服务行为造成社会投诉率高或社会不良反映强烈的;

(六)被取消医保定点医疗机构资格2次以上(含2次)的;

(七)被有关职能部门责令停业整顿的。

第八条 定点医疗机构资格认定工作每年10月份集中开展一次,具体程序如下:

(一)申请受理。符合定点资格和条件的医疗机构可向所在地人力资源和社会保障行政部门(市直的向三门峡市人力资源和社会保障局)提交书面申请及有关资料。

(二)实地评审。各级人力资源和社会保障行政部门成立专门评审组,对申请定点的医疗机构进行实地考察评审。

(三)上报备案。各县(市、区)人力资源和社会保障行政部门将本辖区实地评审达标的医疗机构名单报三门峡市人力资源和社会保障行政部门进行备案,三门峡市人力资源和社会保障行政部门可对各县(市、区)上报的医疗机构进行抽查复核,复核不达标的不予备案。

(四)社会公示。三门峡市人力资源和社会保障行政部门将已备案的定点医疗机构名单在三门峡市人力资源和社会保障局网站进行社会公示,公示期限为7日。

(五)资格认定。公示期满无异议或虽有异议经复查符合条件的,认定为城镇基本医疗保险定点医疗机构。不具备定点资格的由各级人力资源和社会保障行政部门通知申请单位。

第九条 被认定为城镇基本医疗保险定点医疗机构的,社会医疗保险经办机构应从服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算等方面与其签订年度服务协议,明确双方的权利和义务。

定点医疗机构开通医疗保险服务之日起,3 个月没有为参保人员提供医疗服务的,视为自动放弃定点资格。

第十条 定点医疗机构应在显著位置悬挂“三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构”标牌,设立意见簿和投诉箱,张贴社会医疗保险服务监督举报电话。

第十一条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度,配备专(兼)职医保管理人员,积极配合人力资源和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构共同做好医疗管理服务工作,并接受医疗保险政策培训。

第十二条 定点医疗机构要严格按照医疗保险政策规定为参保人员提供医疗服务和药品保障,并按要求及时准确地向社会医疗保险经办机构提报有关统计数据、诊疗资料及收费明细清单等(包括电子数据)。

第十三条 各级人力资源和社会保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督检查,对辖区定点医疗机构实行定点资格年检和医疗服务年度考核制度。定点医疗机构在规定时间内不参加年检的,定点资格自动取消。

第十 各级社会医疗保险经办机构应严格协议管理,及时足额与定点医疗机构结算符合规定的医疗费用,对不符合规定的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。

定点医疗机构违反医保服务协议规定的,由各级社会医疗保险经办机构按照协议约定进行处理,违反法律法规的,移交相关部门进行处理。

第十五条 要加强对定点医疗机构执行医保政策和医疗保险服务情况的社会监督,鼓励参保人员对定点医疗机构违反医疗保险规定的行为进行举报。

    第十六条 定点医疗机构及其工作人员不得有下列情形:

    (一)未认真核验医疗保险就医凭证,发生冒名就医、住院的;

(二)未严格执行药品进销存管理制度,药品及财务帐目管理混乱,药品、医疗耗材的进、销、存与医疗保险上传数据明显不符的;

(三)以欺诈、伪造手段提供虚假证明材料或通过买卖、转让等方式取得基本医疗保险定点医疗机构资格的;

(四)伪造病历及处方,骗取医疗保险基金的;

(五)采用以药换药、以药换物、多开少用等不正当手段套取医疗保险基金的;

(六)对外出租场地、转包科室或变相承包的;

(七)违反城镇基本医疗保险制度相关政策规定并在社会上造成不良影响

(八)将未取得定点资格的单位纳入本定点医疗服务范围或提供医疗保险划卡服务的;

定点医疗机构的名义进行违规广告宣传;

)不配合、拒绝甚至阻挠社会医疗保险行政部门和社会保险经办机构依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料;

(十一)其他违反基本医疗保险制度有关规定的

 定点医疗机构及其工作人员有上述(一)、(二)、(七)、(九)、(十)、(十一)情形的,人力资源和社会保障行政部门可责令其1-3个月限期整改,情节严重的,可暂停其基本医疗保险服务直至取消定点资格;有上述(三)、(四)、(五)、(六)、(八)情形的,人力资源和社会保障行政部门可以取消其定点资格,涉及医疗保险违规资金数额较大或有可疑重大违规行为,涉及违法犯罪的,由人力资源和社会保障行政部门移送司法机关处理。

第十七条 被取消定点资格的医疗机构社会医疗保险经办机构同时与其终止服务协议。

第十八条 定点医疗机构变更机构名称、法定代表人或合并、联合办院、扩大规模等事项,应自变之日起30个工作日内持相应变更原件到所在地人力资源和社会保障行政部门、社会医疗保险经办机构申请办理变更或备案手续,逾期不办的,定点资格不予保留; 定点医疗机构变更地址的,应重新办理定点资格认定手续。

第十九条 本办法由三门峡市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十条 本办法自2014年7月1日起施行。市直和各县(市、区)原定点医疗机构管理办法同时废止。今后如遇国家政策调整,按新政策执行。

★雨生成人频道★-网站导航,-三门峡不禁区-网站导航
三门峡市人力资源和社会保障局 版权所有 邮编:472000 邮箱:smxrsjxxzx@126.com
技术支持:三门峡人社局信息中心 备案号:豫ICP备13001773号