法规文件
政策法规

三门峡市社会医疗保险中心城镇职工基本医疗保险政策宣传

日期:2018/9/14 11:28:03  作者: 

城镇职工基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。社会保险制度依据宪法建立,强制性是其主要特征之一。社会保险强调权利义务相对应,其强制性不仅体现在享受权利方面,同时体现在应尽义务方面,按时足额缴纳社会保险费就是用人单位和个人应尽的社会保险义务

一、建立原则

基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖范围

城镇所有用人单位及其职工,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)及其职工、党政机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工,都必须参加城镇职工基本医疗保险。

三、参保缴费

(一)单位参保

新建单位自成立之日起30日内持营业执照、批准成立文件、组织机构代码证、法人证书、法人代表身份证、《社会基本医疗保险登记表》到社会医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险登记手续。

(二)个人参保

用人单位新录用人员必须在30日内持劳动合同、入编通知书、调令或其他证明材料(行政、事业单位)、起薪当月工资表、《三门峡市职工基本医疗保险关系建立(恢复)申报表》和身份证复印件为职工办理城镇职工基本医疗保险登记手续。

(三)缴费费率

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为本单位职工上年度工资总额的7%,职工缴费率为本人上年度工资收入的2%。

(四)缴费基数

参保职工工资收入低于全市上年度在职职工平均工资60%的,按照60%为基数缴纳,高于300%的,按照300%为基数缴纳。

(五)缴费年限

城镇职工基本医疗保险实行累计缴费年限制度。城镇职工及灵活就业参保人员达到法定退休年龄,办理退休手续时,参加职工基本医疗保险累计缴费男职工满25年、女职工满20年且实际缴费年限不低于10年。

累计缴费年限为视同缴费年限与实际缴费年限之和。视同缴费年限是指2000年9月30日前职工符合国家规定的连续工龄或工作年限。

(六)城镇职工基本医疗保险关系转移

参加城镇职工基本医疗保险人员到新参保地医疗保险经办机构填报《关系转移接续申请表》,并由新参保地出具《关系转移接续联系函》,然后到原参保地社会医疗保险经办机构,凭《关系转移接续联系函》出具《参保凭证》,参保人员持《参保凭证》到新参保地社会医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险转移接续手续。

四、待遇享受

(一)个人账户待遇

1、基本用途。医疗保险个人账户资金用于支付参保职工在定点医院门诊就医或药店购药等费用、住院起付标准以下费用和统筹基金支付范围内应由个人负担的住院医疗费用。个人账户年终结余部分,转入下一年度继续使用,并按规定计息。参保人员死亡的,其基本医疗保险关系终止,个人账户结余由法定继承人依法继承。

2、计入比例。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,用人单位缴纳的医疗保险费按下列比例划入个人账户:45周岁以下职工,按其缴费工资的1.0%划入;45周岁以上职工,按其缴费工资的1.5%划入;退休(退职)人员按本单位职工平均缴费工资的3.8%划入。

(二)统筹基金待遇

统筹基金用于支付参保职工在定点医疗机构发生的住院医疗费用和规定病种的门诊医疗费用。一个自然年度内,统筹基金年度最高支付限额为7万元。

1、住院医疗待遇

1)起付标准。起付标准是指统筹基金支付住院医疗费用的起始标准,标准以下的部分由个人自付。我市城镇职工住院医疗费用起付标准为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元;二级医疗机构600元;三级医疗机构800元。在一个自然年度内两次以上住院的,第二次及以后的起付标准按以上标准的50%执行。

2)支付比例。城镇职工在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,起付标准以上最高支付限额以下的部分,医疗保险统筹基金支付比例为:二级及以下医疗机构90%(退休人员92%);三级医疗机构85%(退休人员87%)。转往本统筹地区以外住院治疗的,医疗保险统筹基金支付比例降低5%。

3、门诊重症慢性病待遇

将慢性肾功能不全失代偿期(非透析治疗)等19种疾病确定为门诊重症慢性病。经参保地医保经办机构鉴定符合条件的,参保职工可选择一家定点医疗机构作为门诊重症慢性病定点治疗医院,其在该院发生的符合规定的门诊医疗费用不设起付标准,由统筹基金按照在职职工90%、退休人员92%的比例报销。门诊重症慢性病实行有效期限管理,统筹基金限额结算。

病种名称

月统筹限额

鉴定管理

有效期限

慢性肾功能不全失代偿期(非透析治疗)

1800元

即时办理。出院后持住院病历及诊断证明书复印件、两张一寸照片随时申请办理,次月起享受待遇。其中,急性脑血病病后遗症限脑血管支架置入术后患者,II度以上心衰限冠脉支架、人工瓣膜、起搏器置入以及冠脉搭桥术后患者,其余情形按季度办理。

长期有效

异体脏器移植

恶性肿瘤

再生障碍性贫血

1000元

慢性肝炎肝硬化

500元

重症肌无力

400元

帕金森氏病

300元

骨髓增生异常综合征

800元

急性脑血管病后遗症

300元

II度以上心衰

400元

胶原类疾病

系统性红斑狼疮

600元

类风湿性关节炎

季度办理。每季度第1个月持住院病历复印件、一张一寸照片提出申请,填写《申请表》,第2个月组织开展资料鉴定,并对经资料鉴定无法确定结论的个别病历,对参保人员进行现场体检鉴定,第3个月网上公示鉴定通过结果,下季度起享受待遇。

有效期限为5年,70岁以上参保患者长期有效

硬皮病

重症糖尿病

400元

阻塞性肺气肿

200元

肺结核

200元

II期以上高血压

250元

重性精神病

600元

股骨头坏死

300元

甲状腺功能亢进

200元

视神经萎缩

300元

参保职工经鉴定有两种或两种以上门诊重症慢性病病种的,其中鉴定患有重性精神病或结核病时,可增加一家专科定点医疗机构为门诊就医定点医疗机构。

慢性肾功能不全失代偿期(非透析治疗)、重症糖尿病、急性脑血管病后遗症、II度以上心衰、II期以上高血压病种之间互为并发症或伴发症,治疗方案上存在交叉,称为“关联病种”。凡通过“关联病种”中多个病中认定的,限额标准以最高的病种作为第一病种按100%核定,其余病种按该病种限额标准的50%核定。

参保职工享受门诊重症慢性病待遇的病种数量原则上不超过3种,一次购药量最长不超过1个月。

3、门诊重特大疾病待遇

1)病种范围。将终末期肾病门诊血液透析治疗等22种疾病及治疗方式确定为门诊重特大疾病,纳入重特大疾病保障范围的门诊病种,不再同时纳入门诊重症慢性病病种范围。已享受重特大疾病医疗保障门诊病种待遇的参保职工,在住院治疗时,不能重复享受相关待遇。门诊重特大疾病病种及治疗方式如下:

病种名称

治疗方法

终末期肾病

门诊血液透析(含血液透析滤过)

门诊腹膜透析

血友病

凝血因子治疗

慢性粒细胞性白血病

伊马替尼(片剂,商品名“格列卫”)

伊马替尼(片剂,商品名“昕维”、“格尼可”、“诺利宁”)                            

达沙替尼(片剂,商品名“施达赛”)                               

达沙替尼 (片剂,商品名“依尼舒”)

尼洛替尼 (胶囊剂,商品名“达希纳”)                                           

非小细胞肺癌

肿瘤表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的非小细胞癌患者一线治疗;限化疗治疗EGFR敏感突变(不含耐药突变)的晚期非小细胞癌患者。

埃克替尼 (片剂,商品名“凯美纳”)                                            

吉非替尼 (片剂,商品名“易瑞沙”、“伊瑞可”)                                    

厄洛替尼(片剂,商品名“特罗凯”)                            

胃肠间质瘤

伊马替尼(片剂,商品名“格列卫”)

伊马替尼(片剂,商品名“昕维”、“格尼可”、“诺利宁”)

乳腺癌

曲妥珠单抗(注射剂,商品名“赫赛汀”)

拉帕替尼 (片剂,商品名“泰立沙”)                                 

氟维司群 (注射剂,商品名“芙仕得”)                                         

胃癌

曲妥珠单抗(注射剂,商品名“赫赛汀”)                          

阿帕替尼 (片剂,商品名“艾坦”)            

鼻咽癌

尼妥珠单抗 (注射剂,商品名“泰欣生”)

外周T细胞淋巴瘤

西达本胺(片剂,商品名“爱谱沙”)

肾癌

索拉非尼(片剂,商品名“多吉美”)

依维莫司(片剂,商品名“飞尼妥”)

胰腺神经内分泌瘤

依维莫司(片剂,商品名“飞尼妥”)

肾血管平滑肌脂肪瘤

依维莫司(片剂,商品名“飞尼妥”)

多发性骨髓瘤

来那度胺(片剂,商品名“瑞复美”)

前列腺癌

 阿比特龙(片剂,商品名“泽珂”)

多发性硬化

重组人干扰素β-1b (注射剂,商品名“倍泰龙”)                          

黄斑变性

门诊手术治疗,疗康柏西普 (眼用注射液,商品名“朗沐”)                              

门诊手术治疗,雷珠单抗(眼用注射液,商品名“诺适得”)  

肌萎缩侧索硬化

利鲁唑 (片剂,商品名“协一力”)

利鲁唑(片剂,商品名“力如太”)

原发性免疫球蛋白缺乏症

静注人免疫球蛋白(pH4)

特发性肺纤维化

吡非尼酮(胶囊剂,商品名“艾思瑞”)

肝癌

索拉非尼(片剂,商品名“多吉美”)

甲状腺癌

索拉非尼(片剂,商品名“多吉美”)

急性早幼粒细胞白血病

维A酸 (片剂)

复方黄黛片(片剂,商品名“柏雪康”)                              

2)救治程序。参保职工凭诊断证明或检查报告单到参保地医保经办机构提出申请,经医保经办机构即时审核确认后,一个自然年度内,可选择一家医疗机构作为定点救治医院。参保职工到定点医疗机构责任医师处就医,经医学评估符合条件的,按照重特大疾病医疗保障政策享受待遇。

3)支付比例。治疗门诊重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准,实行限额管理,符合规定参保职工的医疗费用由基本医疗保险统筹基金按照门诊腹膜透析90%、其余门诊病种85%的比例支付,且支付金额不得超过规定的限额标准。

参保职工享有终末期肾病、血友病、慢性粒细胞白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤待遇时,个人不再负担乙类药品和乙类医疗服务项目首自付费用。

五、城镇职工大额医疗费补充保险

(一)基本概念

大额医疗费补充保险是指单位及职工在参加城镇职工基本医疗保险的基础上,再缴纳一定数额的保险费,引入商业保险机制,建立职工大额医疗费补充保险基金,用于支付城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

(二)缴费标准

2018、2019年度,大额医疗费补充保险费缴费标准为每人每年130元。

(三)支付比例

在一个保险年度内,参保职工因病发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,由大额医疗费补充保险基金按照相关规定支付90%,个人负担10%。

(三)最高支付限额

一个自然年度内,大额医疗费补充保险最高支付限额为35万元。

三门峡市人力资源和社会保障局 版权所有 邮编:472000 咨询电话:0398-12333 技术支持:三门峡市人力资源社会保障电子政务中心 备案号  

豫公网安备 41120202000174号