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三门峡市社会医疗保险中心关于调整三门峡市重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知

日期:2018/5/7 10:13:17  作者: 

各县(市、区)社会医疗保险经办机构、有关定点医药机构:

根据《河南省人力资源和社会保障厅关于增加河南省重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知》(豫人社办〔201819号)、《河南省人力资源和社会保障厅关于转发人社厅发〔20189号文件做好谈判药品仿制药支付问题的通知》(豫人社办〔201826号)和《河南省社会保障局关于调整河南省重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知》(豫社保〔201822号)等文件精神,结合实际,对我市重特大疾病医疗保障病种医保限额标准进行调整。现将有关事项通知如下:

一、病种范围

将豫人社办〔201819号、豫人社办〔201826号规定的乳腺癌门诊靶向药物治疗等17个门诊病种(含治疗方法,下同),纳入我市城镇职工、城乡居民重特大疾病医疗保障第二批门诊病种范围。

二、限额标准

(一)重特大疾病医疗保障门诊病种限额及住院病种省级医疗机构限额执行豫社保〔201822号文件规定标准,调整住院病种市、县级医疗机构限额标准(见附件1、附件2)。

(二)城镇职工重特大疾病医疗保障门诊病种终末期肾病暂不实行限额管理。

(三)市社会医疗保险中心将根据城镇职工和城乡居民医疗需求变化,在与定点医疗机构、药品(耗材)生产经营企业进行谈判协商并组织医疗专家论证的基础上,适时调整有关病种的医保限额标准。

三、就医管理

重特大疾病参保患者就医实行定点管理,重特大疾病中价格较贵的特殊用药(以下简称“特药”)实行“三定”管理,即定医疗机构、定责任医师、定零售药店。市社会医疗保险中心负责确定市区重特大疾病定点医药机构,县(市、区)社会医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)负责确定本辖区重特大疾病定点医药机构,并报市社会医疗保险中心登记备案。

定点医药机构可自愿向所在地经办机构提出申请,经经办机构评估确认并报市社会医疗保险中心登记备案后,方可成为我市重特大疾病定点医药机构。对城镇职工、城乡居民重特大疾病特药定点医药机构的管理如下:

(一)特药定点医疗机构管理

特药定点医疗机构要建立特药使用管理评估机制,按照参保患者的身体状况、病情变化、用药周期、临床需要、管理要求以及待遇支付期限等及时评估确定最新治疗方案,并根据最新评估方案及时调整治疗及用药。经评估达不到临床医学诊断标准和特药支付管理规定的参保患者,不再享受特药待遇。

(二)特药责任医师管理

特药责任医师原则上由特药定点医疗机构相关专业的主治医师以上职称、具有较高的专业技术水平且责任心强、医德高尚并有一定特药临床使用经验的医保医师担任。特药责任医师由特药定点医疗机构推荐,市、县(市、区)经办机构组织有关专家对医师的临床经验和专业水平进行评估后确定。特药责任医师实行动态管理制度,有效期限为3,有效期满后由市、县(市、区)经办机构重新认定。

特药责任医师负责对参保患者进行疾病诊断、复查评估和开具处方等服务,接诊过程中应认真核对有关材料,做到人、卡相符,并根据适应症开具处方,不能超范围用药且每次开药量不得超过1个月。参保患者可在本人选择的特药定点医疗机构购药,或凭特药责任医师开具的特药外配处方到特药定点零售药店购药,特药定点医药机构及特药责任医师要同时做好相应信息登记。

(三)特药定点零售药店管理

参保患者在特药定点零售药店购药时必须出具特药责任医师开具的处方和病历,同时持本人社保卡及有效身份证件购药。特药定点零售药店要查验留存责任医师处方及患者病历复印件,确因特殊原因病人本人无法购药的,须由代理人提供患者和代理人的有效身份证原件,特药定点零售药店要认真做好相应信息登记。

(四)监督管理

特药定点医药机构要加强对参保患者就医购药行为的管理,对参保患者实行实名管理。对药品实行拆零销售且回收包装盒,建立特药进销存台账,完整保存购销凭证,详细记录参保患者用药情况,并对相关资料存档备查。

建立特药责任医师诚信档案,将特药责任医师的服务纳入到特药定点医疗机构考核管理和医保医师管理。对伪造评估材料、为不具备使用特药资格的参保人员进行评估并确认使用特药的,取消特药责任医师资格,同时取消医保医师资格。

市社会医疗保险中心及时向社会公布“三定”情况信息,方便参保患者就医购药,并接受社会监督,对特药使用中发现的异常情况进行调查,对违规行为进行及时处理。

(五)原河南省重特大疾病异地就医即时结算定点医疗机构仍按三医保〔20176号和三医保〔201714号文件执行。

四、其他事项

县(市、区)经办机构应尽快完成本辖区特药定点医药机构及责任医师确定工作,并将名单报市社会医疗保险中心。

五、本通知自201841日起执行。各县(市、区)在工作中如有问题,请及时与市社会医疗保险中心联系。

联系人及联系电话:

医疗管理科:刘安旭    0398-2773385

职工结算科:彭      0398-2773357

居民结算科:孙      0398-2773375

附件:1.三门峡市重特大疾病医疗保障门诊病种限额标准

2.三门峡市重特大疾病医疗保障住院病种限额标准

3.三门峡市重特大疾病病种特殊用药(耗材)编码目录

           4.河南省异地就医重特大疾病门诊定点医疗机构

           5.河南省异地就医重特大疾病住院定点医疗机构

 

 

2018330

三门峡市社会医疗保险中心

 

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