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城镇居民基本医疗保险相关问答

日期:2012/1/12 10:18:45  作者: 

一、什么是城镇居民基本医疗保险?

答:城镇居民基本医疗保险是以不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民、未成年人以及在校学生为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度推行后,党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题,不断完善医疗保障制度的重大举措。城镇居民通过家庭缴费和政府补助,重点保障住院和门诊大病医疗风险,解决城镇居民的大病医疗费用问题,真正实现人人享有基本医疗保障。
参加居民基本医疗保险后,有条件的可参加城镇居民大额医疗保险,发生居民医疗保险应报销的医疗费后,先在居民基本医疗保险报销,其余费用按大额医疗保险合同约定赔付。
二、为什么要建立城镇居民医疗保险制度?
答:目前我国初步形成了城乡医疗保障制度两大体系。农村是新型农村合作医疗和农村医疗救助制度;城镇则以职工为主,构建了以城镇职工基本医疗保险制度为主,以大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保障体系。而对于城镇居民,一直缺乏制度安排。近年来,看病难、看病贵的问题普遍存在。特别是无医疗保障的城镇居民、下岗失业人员,一旦得了大病,家庭难堪重负,部分居民还出现了“因病返贫”现象,因此参保愿望非常强烈。建立城镇居民基本医疗保险制度正是为了解决这一问题应运而生的。
三、城镇居民基本医疗保险的好处有哪些?
答:(一)参保人患病时特别是患大病时,一定程度地减轻经济负担
(二)城镇居民无论年龄大小,健康状况与否都可以参加。
(三)参保人员可以自主选择定点医院。
(四)通过对定点医院的监督管理,优化其服务质量,从而使医院为参保人提供更好的服务。
 (五)医院与经办机构结算费用,简化参保人的费用结算流程。
四、建立城镇居民医疗保险制度的基本原则是什么?
答:我市建立城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:
 (一)城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步,重点保障大病医疗需求,逐步提高保障水平。
 (二)坚持参保自愿,充分尊重群众意愿。
 (三)居民医保基金由个人缴纳,财政给予适当补助。
 (四)参保居民权利与义务对等。
 (五)居民医保基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
五、城镇居民基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定?
答:城镇居民住院后在用药、诊疗项目和医疗服务设施上参照城镇职工医疗基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准执行。医保基金支付的儿童用药、诊疗项目、特殊医用材料范围,按照国家、省有关部门的相关规定执行。超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。
六、哪些人可以参加城镇居民医疗保险?
答:在本行政辖区内,除城镇职工医疗保险范围以外的城镇居民,符合以下情形之一的,均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
   (一)具有本市城镇居民户籍,60周岁以上的老年人;
   (二)具有本市城镇居民户籍,18周岁以上劳动年龄段内非从业人员;
   (三)具有本市城镇居民户籍,18周岁以下非在校学生、学龄前儿童。
   (四)在本市的中小学、职业高中、中专、技校以及托幼机构的在校学生。
   (异地户籍在本市就读的学生,可按学籍自愿参保)
以上非从业人员一旦就业,应当参加本市城镇职工基本医疗保险。
七、城镇居民该如何办理参加城镇居民医保?
答:(一)参保登记
 1、城镇居民以家庭为单位,持户口薄、身份证等材料到户籍所在地的基层定点医疗机构办理参保登记。
 2、学生以学校为单位,由学校直接在市医疗保险经办机构登记参保。
 3、低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人登记时除携带户口薄、身份证还需要携带低保证、残疾证等及其复印件。
   (二)缴费方式
 1、经审核符合参保条件的城镇居民,应持基层定点医疗机构出具的《城镇居民基本医疗保险缴费通知单》,到指定银行网点缴纳应由个人负担的医疗保险费用。    2、学生的医疗保险费由所在学校代收后持市医疗保险经办机构出具的《城镇居民基本医疗保险缴费通知单》,到指定银行网点缴纳。
   (三)办理已缴费登记、领取医疗保险证(卡),
参保居民缴纳居民医保费后,凭银行缴费通知单,到参保登记机构办理缴费确认登记,并领取医疗保险证(卡)。居民凭医疗保险证(卡)即可到定点医疗机构就医。
八、参加城镇居民基本医疗保险的缴费标准?
答:城镇居民基本医疗保险实行按年缴费制,每年101日至1130为下一年度医疗保险费的缴费期。
   (一) 18周岁以上城镇居民每人每年250元,其中个人只需缴纳50元,各级财政补助200元。
   (二) 18周岁以下城镇居民以及在校学生每人每年210元,其中个人只需缴纳10元,各级财政补助200元。
   (三)低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人不需缴费,参保后各级财政将承担其费用。
 

类别
参保居民
缴费金额()
个人缴费()
财政补助(元)
1
18周岁以上城镇居民
250
50
200
2
18周岁以下城镇居民以及在校学生
210
10
200
3
低保/重度残疾/低收入60以上
260
0
260

 
九、新参保居民的待遇等待期如何规定的?
答:新参保居民6个月后享受居民医保住院待遇,24个月后享受门诊重症慢性病待遇。等待期内发生的医疗费用由个人负担,医保基金不予支付。
十、参保居民每年应在什么时间如何缴费续保?
答:每年的1011130为下一年度续保缴费期,参保居民在选定的基层定点医疗机构登记后到指定银行进行缴费续保。
十一、参保人员逾期没有缴费,待遇受影响吗?
答:参保后未按时缴费的,视为中断缴费,从中断缴费之日起,停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。中断缴费三个月后再次参保缴费的按新参保对待。
十二、中断缴费后,如何办理续保缴费?
答:(一)参保居民中断缴费三个月以内的,可以补足欠费,从补足欠费次月起恢复医保待遇,欠费期间所发生的医疗费用由本人承担。
   (二)参保居民中断缴费超过三个月以上的,视为自动退保。需要再次参保的,需要按新参保重新办理手续,连续缴费年限重新计算。
十三、为什么要及早参加城镇居民医疗保险?
答:城镇居民医疗保险,早参保早受益。新办理参保的将设立6个月的待遇等待期限,重症慢性病的待遇等待期为2年。为了不影响您的待遇,居民一定要按规定及早参保,连续缴费。
十四、参加城镇居民医疗保险与商业保险主要有什么区别?
答:(一)保险性质不同,城镇居民医疗保险是政府主办的社会保险,是政府行为。缴费金额低,财政每年都给予补助;商业保险是保险公司主办的商业性保险,是商业行为;
    (二)参保条件不同,城镇居民医疗保险对参保人没有身体健康状况等特殊限制,符合参保条件的城镇居民均可参加,保障重点是大病患者;商业保险一般对参保人健康状况有限制,原患重大疾病或上一保险期内发生重大疾病医疗费赔付的不允许参加。
十五、城镇居民基本医疗保险基金如何管理?
答:城镇居民基本医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。市医疗保险中心所需经费由财政预算安排,不得从基金中提取管理费。
十六、参加城镇居民医疗保险后可以享受哪些优惠政策?
答:(一)门诊费用补助(详情见版面一下方)
   (二)住院及重症慢性病费用补助
1、在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,起付标准以上最高支付限额以下医保基金的报销比例为:
 一级医疗机构(含社区卫生服务机构)75%
 二级医疗机构60%
 三级医疗机构55%
2、基本医疗保险年累计最高支付限额为5万元。
3、参居民连续缴费满5年及其以上的,报销标准提高5%
4、经批准转本统筹地区以外住院的医疗费,报销标准降低10%
5、学生放假回原籍发生的住院医疗费,按本市二级医疗机构的报销比例结算。
6、重症慢性病患者符合规定的门诊医疗费用,比照二级医疗机构支付标准报销。
7、在本市非定点医疗机构发生的急诊住院费用按三级医疗机构支付标准结算。
8、跨年度住院的,应当在当年1231日结清医疗费用(中途结算)。次年继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。
十七、什么叫“起付标准”?
答:“起付标准”又称起付线,是指基金开始支付前,按规定必须由参保居民个人负担的医疗费用额度,通常也称为基金支付的“门槛”费。
十八、住院的“起付标准”是如何规定的?
答:(一)参保居民在不同类别的定点医疗机构住院,报销的医疗费用起付标准为:
一级医疗机构(含社区卫生服务机构) 200元;
二级医疗机构 400元;
三级医疗机构 600元。
(二)在一个医保结算年度内多次住院的,自第二次住院起,起付标准按第一次的50%进行计算。多次住院的,执行第二次住院起付标准。
十九、哪些患者可以申请城镇居民基本医疗保险重症慢性病待遇?
答:门诊重症慢性病包括恶性肿瘤、肾衰透析和脏器移植,患有这三种疾病的患者可以申请享受重症慢性病待遇。
二十、参保居民如何就医?
答:参保居民患病需住院治疗的,持《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构医保科登记。在非定点医院就诊发生的医疗费用(急诊除外),不予以报销。
二十一、参保居民转外地医院治疗有何规定,需办理哪些手续?
答:参保居民因病情确需转往外地医院就诊的,由定点医疗机构主治医师以上出具诊断证明,定点医疗机构医保科备案后,到市医疗保险经办机构审批。
二十二、什么是城镇居民定点医疗机构?
答:城镇居民定点医疗机构是指经过卫生行政部门批准获得医疗机构执业许可证,并经市人力资源和社会保障行政部门审查批准,与市医疗保险中心签订城镇居民基本医疗服务协议,为城镇居民提供医疗服务的医疗机构。
二十三、如果参保人员的医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额该怎么办?
: 如果参保人员的医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额的医疗费用,可在办理参加城镇居民基本医疗保险时同时参加城镇居民大额医疗补充保险。一旦发生居民医疗保险应报销的医疗费,先在居民基本医疗保险报销,其余费用按大额医疗保险合同约定赔付。
二十四、什么是城镇居民大额医疗补充保险?
答:城镇居民大额医疗补充保险是指城镇居民在参加基本医疗保险的基础上,再缴纳一定数额的保险费,引入商业保险机制,建立居民大额医疗保险基金,用于支付基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用。
二十五、城镇居民大额医疗补充保险的缴费标准是多少?                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
答:城镇居民大额医疗保险的缴费标准是18周岁以下的学生儿童每人每年10元,成人每人每年30元。
二十六、城镇居民大额医疗补充保险的报销比例以及最高限额是多少?
答:城镇居民大额医疗保险的报销比例统一为75%,其医疗保险基金的最高支付限额为10万元。
二十七、参保居民外出期间患急病该怎么办?
答:参保居民在外出期间患急病而需要住院治疗的,应该在住院后三日内向参保地医疗保险经办机构报告备案。住院费用先由参保人全额垫支,回来后凭医院出具的急诊证明、出院证、病例复印件、原始发票、医疗费用汇总明细表等材料按有关规定予以报销。如果没有在三日内及时备案,住院费用医保基金将不予报销。               
二十八、在定点医参保疗机构住院发生的医疗费用如何结算?
答:参保居民在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用,医保基金应支付的部分,在定点医疗机构记账,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算;个人应承担的部分,由个人用现金支付。 
二十九、参保居民转往外地就医发生的医疗费用如何结算?
答:参保人员经批准外转就医发生的住院费用、在校学生放假回原籍发生的住院费用,由个人全额垫支,出院后60天内,凭出院证、病例复印件、原始发票、医疗费用汇总明细表等材料到参保地医疗保险经办机构办理结算手续。
三十、居民医疗证(卡)丢失该怎么办?
答:若参保居民医疗证丢失,一般城镇居民可以持身份证、户口本及复印件、一寸照片以及缴费凭证到市医疗保险经办机构进行补办。在校学生需持学校出具的证明、户口本及复印件、一寸照片到市医疗保险经办机构进行补办。
三十一、哪些医疗费用不属于医保基金支付范围?
答:(一)未经过医疗保险经办机构批准,在非定点医疗机构就医的费用
   (二)不符合入院标准而住院的医疗费用以及达到出院标准而继续住院,超过日期的医疗费用。
   (三)在国外港、澳、台地区治疗的
   (四)自杀、自残(精神病除外)的
   (五)斗殴、酗酒、吸毒及因违法犯罪所致病的。
   (六)交通事故、医疗事故等应由他方承担医疗费赔偿责任的。
   (七)按有关规定不予支付的其他情形。
 
城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策相关问题
一、什么是城镇居民基本医疗保险门诊统筹?
答:这是国家减轻参保居民门诊费用负担,完善城镇居民基本医疗保险制度所出台的又一项惠民政策。参保居民在原有住院报销的基础上,在选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医时也可享受一定的费用补助。
二、参保居民普通门(急)诊就医享受哪些优惠政策?
答:参保居民患病到选定的定点医疗机构门(急)诊就医,免收挂号费,门诊医疗费用按一定比例进行补助。
三、门诊医疗费用的补助比例如何?
答:参保居民在一个结算年度(每年11日至1231)内发生的符合规定的门诊医疗费用,基层医疗机构,门诊统筹基金补助40%;二级(及以上)医疗机构,补助30%
四、门诊统筹基金的补助范围有哪些?
答:符合基本医疗保险基金支付范围的药品、医疗服务设施费用;三大常规(指血、大小便检查)、肝功能检查、心电图以及其他符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用。
五、门诊统筹基金的最高补助金额为多少?
答:参保居民在一个结算年度累计最高补助限额为200元。
六、参保居民如何选定门诊统筹定点医疗机构?
答:一般参保居民在以自主就近原则选定的参保登记点办理参续保手续时,即将该定点医疗机构视为门诊就医定点单位;在校生和幼儿园儿童原则上由学校和幼儿园集中就近选择;以社区(村)为单位集体参保的居民,可由所在居(村)委会集中就近选择。门诊统筹定点医疗机构选定之后,一年内不得变更。
咨询电话0398-2773351
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